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Evaluation

Unter Evaluation versteht man das systematische Sammeln, Analysieren und Bewerten von Informationen über Aktivitäten, Eigenschaften und Ergebnisse von Projekten, Personen und Produkten. Durch Evaluation werden wichtige Kenntnisse über Stärken und Schwächen eines Projektes oder einer Maßnahme gewonnen. Dadurch verbessern sich die Grundlagen für projektbezogene Entscheidungen und es wird die Basis für die Erhöhung der Effektivität und Effizienz geschaffen. Es können sowohl Prozesse (Prozessevaluation) als auch Ergebnisse und Wirkungen der Maßnahmen (Ergebnisevaluation) evaluiert werden.

Evaluation in der Gesundheitsförderung kann sehr unterschiedlichen Zwecken dienen:

  • Entscheidungshilfe bezüglich der Weiterführung von Projekten
  • Verbesserung von Strategien und Maßnahmen
  • Projektsteuerung
  • Legitimation bei der Verwendung öffentlicher Gelder oder gegenüber Zielgruppen und Fachöffentlichkeit
  • Untersuchung wissenschaftlicher Fragestellungen

Die jeweilige Zielsetzung bedingt unterschiedliche Vorgehensweisen und Methoden. Je nach Zweck der Evaluation ist die Anwendung unterschiedlicher Evaluationsformen (Selbst- oder Fremdevaluation) und Evaluationstypen (Planungs-, Prozess- oder Ergebnisevaluation) sinnvoll.

Bei Evaluationen gesundheitsfördernder Projekte sollten folgende Punkte untersucht werden:

  • Projekt- oder Machbarkeitsstudien (auch Feasibilitystudien) berücksichtigen die Plausibilität einer Intervention, die Akzeptanz für die verschiedenen Interessengruppen (Stakeholder) sowie die technische Durchführbarkeit eines Projektes oder einer Maßnahmen in ihrem spezifischen sozialen Kontext.
  • Monitoring und Prozessevaluationen untersuchen die Qualität der Implementierung einer Maßnahme.
  • Ergebnisevaluationen untersuchen die Effektivität, die Nachhaltigkeit und die Effizienz (Impact, Outcome) eines Projektes oder einer Maßnahme.

Zusammenfassend kann man Evaluation beschreiben als kritische, analytische Interpretation durch systematische Erhebung gewonnener (nicht routinemäßig verfügbarer) Informationen, das Ableiten von Schlussfolgerungen daraus und letztlich die Beurteilung und/oder Bewertung eines Projektes oder einer Maßnahme mit dem Ziel, sie zu verbessern.

Gesundheit

Es gibt viele unterschiedliche Definitionen von Gesundheit. Sie beeinflussen die Sichtweise auf die einzusetzenden Mittel zur Vermeidung und Behandlung von Krankheiten und Förderung von Gesundheit. Sie entscheiden auch darüber, in welchem Maße den Menschen Selbstverantwortung für ihr Gesundheitsverhalten übertragen werden kann oder soll.
In den letzten Jahrzehnten gab es zwei Ansätze, die in besonderer Weise die heutige Sicht von Gesundheit und Krankheit geprägt haben: Die Internationale Konferenz von Alma Ata 1978 und das salutogenetische Konzept von Aaron Antonovsky (siehe auch Salutogenese).
1978 wurde auf der Internationalen Konferenz von Alma Ata eine Erklärung verabschiedet, die richtungsweisend für Basisgesundheitsversorgung und Gesundheitsförderung wurde und noch heute die Diskussion bestimmt.
In ihrem ersten Paragraphen wird Gesundheit folgendermaßen definiert:
§ 1. Die Konferenz bekräftigt, dass Gesundheit ein Zustand vollständigen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur Abwesenheit von Krankheit ist und dass sie ein fundamentales Menschenrecht darstellt. Das Erreichen des höchsten Niveaus von Gesundheit ist eines der wichtigsten sozialen Ziele weltweit, dessen Realisierung den Einsatz von vielen anderen sozialen und wirtschaftlichen Sektoren zusätzlich zum Gesundheitswesen erfordert.
Antonovsky betont gegenüber der starken Ausrichtung der Medizin auf Riskikofaktoren die Stärkung der Gesundheitsressourcen eines Menschen. Im salutogenetischen Konzept interessiert v.a., warum Menschen gesund bleiben und nicht so sehr warum sie krank werden. Während man in der westlichen Medizin im Allgemeinen davon ausgeht, dass sich Gesundheit und Krankheit ausschließen, stellte Antonovsky dieser Sichtweise die Vorstellung eines Kontinuums gegenüber, auf dem Menschen als mehr oder weniger krank, bzw. mehr oder weniger gesund eingestuft werden. Dabei existiert kein strenges zeitliches Nacheinander von Gesundheit und Krankheit, sondern ein gleichzeitiges Nebeneinander von verschiedenen Zuständen objektiven und subjektiven Wohlbefindens.

Gesundheitliche Ungleichheit

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert verschiedene Ebenen der Ungleichheit, deren gesundheitliche Folgen bekämpft werden sollen:

  • die Kluft zwischen besser gestellten und schlechter gestellten sozialen Schichten innerhalb einzelner Gesellschaften, hierbei insbesondere der ungleiche Zugang zur Gesundheitsversorgung,
  • die Kluft zwischen ärmeren und reicheren Ländern sowie als weitere Querschnittsthemen:
    • die Chancenungleichheit zwischen den Generationen hinweg, die durch die Verursachung von Umweltrisiken und deren gesundheitliche Folgen bedingt wird,
    • die Chancenungleichheit zwischen den Geschlechtern in der gesundheitlichen Versorgung.

Für diese Formen der Ungleichheit bedeutet Chancengleichheit die Herstellung gleicher Möglichkeiten, gesund zu sein und gesund zu bleiben, unabhängig vom sozialen Status, nationaler Zugehörigkeit, Ethnie, Generation, Alter und Geschlecht. Einer der wesentlichen Ansätze zur Förderung von Chancengleichheit in der Gesundheit ist der Setting-Ansatz (siehe Setting-Ansatz).

Gesundheitsförderung

Gesundheitsförderung ist nach dem Verständnis der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ein Konzept, das bei der Analyse und Stärkung der Gesundheitsressourcen und -potenziale der Menschen und auf allen gesellschaftlichen Ebenen ansetzt. Sie zielt darauf, Menschen zu befähigen, ihre Kontrolle über die Faktoren, die ihre Gesundheit beeinflussen (Gesundheitsdeterminanten), zu erhöhen und dadurch ihre Gesundheit zu verbessern (Partizipation). Gesundheitsförderung ist ein komplexer sozialer und gesundheitspolitischer Ansatz und umfasst ausdrücklich sowohl die Verbesserung von gesundheitsrelevanten Lebensweisen (Gesundheitshandeln) als auch die Verbesserung von gesundheitsrelevanten Lebensbedingungen (Verhältnisse/ Strukturen/ Kontexte).

Maßnahme

Eine Maßnahme ist eine konkrete Handlung oder ein Set konkreter Handlungen mit festgelegten Terminen und Verantwortlichkeiten, die ergriffen wird, um ein Ziel oder Teilziel zu erreichen. Im Gegensatz zu Projekten sind hier in der Regel zeitlich unbefristete Regelangebote gemeint.

Multiplikatoren/innen

Multiplikator/innnen in der Gesundheitsförderung sind alle Personen oder Gruppen, die professionell oder ehrenamtlich auf Gesundheitsförderung und Prävention bei den Zielgruppen hinwirken (z.B. Familienberater/innen, Lehrer/innen, Sozialarbeiter/innen, Sozialpädagogen/innen, Gesundheitsförderer/innen, Ärzte/innen usw.). Eine besondere Gruppe hierunter sind Politiker/innen, die Verhältnisse und Strukturen mitbestimmen und damit Gesundheit entscheidend beeinflussen.
Projektangebote können sich direkt an Personengruppen wenden, von denen angenommen wird, dass sie einen hohen Multiplikationseffekt haben, wie die oben genannten Berufsgruppen (z.B. Fortbildungsveranstaltungen für Sozialarbeiter/innen oder Lehrer/innen zum Thema Suchtprävention). Es kann jedoch auch das Ziel eines Projektes sein, Betroffene, in diesem Fall sozial Benachteiligte, im Laufe der Projektdurchführung zu Multiplikatoren zu machen und in diesem Sinne zu schulen (Beispiele: „Ex-User“ beraten Drogenabhängige; jugendliche Besucher eines Jugendzentrums werden zu „Peers“).

Partizipation

Auch: Bürgerbeteiligung. Einbeziehung von Individuen und Organisationen in sowie Teilhabe an Entscheidungs- und Willensbildungsprozessen. Partizipation kann sowohl in der Mitwirkung bei der Gestaltung von Lebensräumen liegen als auch die aktive Mitgestaltung von Planungen und Zielsetzungen etwa in gesundheits- und sozialpolitischen Themenfeldern bedeuten oder in der Kontrolle von Experten, Verwaltung und Politikern bestehen.
Eine neuere Form der Partizipation ist zum Beispiel die Bildung selbstorganisierter Gruppierungen, die gesundheitsförderliche Angebote selbst anbieten.
In der Gesundheitsförderung kann Partizipation unterschiedliche Ausprägungen annehmen. Je nach Art des Projektes bzw. des Angebotes, der Zusammensetzung und Motivation der Zielgruppen, als auch bezüglich des Umfanges des Projektes können unterschiedliche Beteiligungsformen förderlich und notwendig oder auch überfordernd und hemmend sein.
Wenn die Fähigkeiten der Zielgruppe für die Durchführung von Entscheidungsfindungsprozessen nicht ausreichend sind, sollten die notwendigen Kompetenzen geschult werden, um darauf aufbauend auch zu einer Beteiligung der Zielgruppe zu gelangen.

Partizipation kann erreicht werden durch:

  • Förderung von Wahrnehmung persönlicher Kompetenzen / Stärkung des Selbstwertgefühls
  • Förderung von Eigeninitiative
  • Förderung von Lernbereitschaft
  • Förderung der Gruppenfähigkeit
  • Aktivierung zur Äußerung von Wünschen und Bedürfnissen
  • Förderung des Verantwortungsgefühls (siehe Empowerment, Setting-Ansatz)

Prävention

Auch: Gesundheitsförderung, Krankheitsvorbeugung. Eindämmung definierter gesundheitlicher Risiken durch vorbeugende Maßnahmen zur Vermeidung von Krankheit und zur Ausschaltung von Krankheitsursachen und -risiken.

Drei Arten von Prävention werden unterschieden:

  1. Die primäre Prävention setzt ein, bevor eine Gesundheitsstörung auftritt. Nach Analyse von Ursachen und Risikofaktoren, die gesundheitliche Schäden begünstigen, soll das individuelle Verhalten von Personen und Gruppen sowie identifizierte Risikofaktoren positiv beeinflusst werden. Beispiele: Impfungen, Bewegung, Lärmschutz.
  2. Von sekundärer Prävention wird im Krankheitsfrühstadium gesprochen, wenn die Krankheit auslösende Faktoren durch Frühbehandlung korrigierend beeinflusst werden, um einer Verschlechterung des Verlaufs entgegen zu wirken. Beispiele: Suchtmaßnahmen, Hautscreening.
  3. Die tertiäre Prävention setzt nach der Behandlung gesundheitlicher Schäden ein zur Rückfallvermeidung oder einer Reduzierung der Folgeschäden.

Projekt

Projekte sind komplexe, räumlich, zeitlich und finanziell begrenzte Vorhaben, die auf bestimmte Ziele ausgerichtet sind und bestimmte Resultate hervorbringen sollen. Ein Projekt dient dazu, in einem weitgehend festgelegten finanziellen Rahmen und in der Regel in einem Projektteam eine Interventionsform zu erproben, eine Forschungsfrage zu beantworten oder einen Arbeitsauftrag zu erfüllen.

Qualitätsmanagement/Qualitätsentwicklung

Qualität im Gesundheitswesen bezeichnet das Ausmaß, in dem Gesundheitsleistungen für Individuen und Populationen die Wahrscheinlichkeit erwünschter gesundheitlicher Interventionsergebnisse erhöhen und mit dem gegenwärtigen Wissensstand übereinstimmen.

In der Qualitätsdiskussion wird nach Donabedian unterschieden zwischen:

  • Strukturqualität: Ausstattung eines Projektes oder Leistungserbringers mit Finanzmitteln, Räumen, Arbeitsmitteln, Mitarbeitern etc.
  • Prozessqualität: Die Art und Weise der Projektdurchführung oder Leistungserbringung
  • Ergebnisqualität: die erreichten Effekte eines Projektes oder einer Maßnahme

Seit Beginn der Qualitätsdiskussion hat es entscheidende Veränderungen im Verständnis von Qualität und der Art und Weise, wie man sie am besten sichert, gegeben. Bezog sich der Begriff Qualität anfangs nur auf ein gefertigtes Produkt, so wurden mit der Zeit immer weitere Qualitätsdimensionen in das Konzept der Qualitätssicherung mit einbezogen. Das Qualitätsverständnis wurde zuerst auf die Kundenzufriedenheit, in einem weiteren Schritt auf alle Arbeitsabläufe, Dienstleistungen und auch die vorhandenen Strukturen ausgedehnt.
Mehr und mehr traten die Arbeitsprozesse einer Organisation in den Vordergrund des Interesses. Qualität betraf nun alle Bereiche, alle Aufgaben und alle Personen in einem Betrieb oder einer Organisation. Der Begriff „Qualitätssicherung“ wurde durch den Begriff „Qualitätsmanagement“ abgelöst. Der damit einhergehende Paradigmenwechsel setzte in Deutschland erst in den 1980er Jahren ein. Qualität soll nicht mehr kontrolliert oder gesichert werden, Qualität soll produziert und kontinuierlich verbessert werden. Auf diesem Verständnis basiert das moderne Qualitätsmanagement. Da dieses nun nicht mehr an ein Produkt gebunden ist, kann es in Organisationen jeglicher Art angewendet werden.
Für viele Einrichtungen der Gesundheitsförderung ist dies jedoch schwierig, da es schwer fällt so umfassende Ziele wie Gesundheit, Verbesserung der Lebensqualität oder Initiierung von Innovationen in überprüfbare Nahziele zu transformieren. Projekte der Gesundheitsförderung können jedoch auch in ihrem Arbeitsfeld zur Verbesserung der Qualität beitragen, indem sie versuchen, die zentralen Elemente, wie das Denken in Regelkreisen und Qualität als Arbeitsprinzip, praxisnah umzusetzen und damit Qualität zu entwickeln.

Salutogenese

Ein medizinisches Präventationskonzept, das sich auf die Faktoren der Entstehung und Erhaltung von Gesundheit (Saluto) bezieht. Gesundheit wird nicht als Zustand sondern als Prozess gesehen. Aus der salutogenetischen Perspektive werden Faktoren analysiert, die dazu beitragen, dass Menschen trotz vorhandener gesundheitlicher Bedrohungen wie Viren, Verschmutzungen, Lärm ihre Gesundheit erhalten.
Das Konzept geht auf Aaron Antonovsky zurück, der gegenüber der starken Ausrichtung der Medizin auf Risikofaktoren die Stärkung der Gesundheitsressourcen eines Menschen betonte (1979). Im salutogenetischen Konzept interessiert v.a., warum Menschen gesund bleiben und nicht so sehr warum sie krank werden. Während man in der westlichen Medizin im Allgemeinen davon ausgeht, dass sich Gesundheit und Krankheit ausschließen, stellte Antonovsky dieser Sichtweise die Vorstellung eines Kontinuums gegenüber, auf dem Menschen als mehr oder weniger krank, bzw. mehr oder weniger gesund eingestuft werden. Dabei existiert kein strenges zeitliches Nacheinander von Gesundheit und Krankheit, sondern ein gleichzeitiges Nebeneinander von verschiedenen Zuständen objektiven und subjektiven Wohlbefindens.

Setting

Der Begriff Setting meint wörtlich „Schauplatz“ bzw. „Rahmen“. Die WHO versteht ihn als „Ort oder sozialer Kontext, in dem Menschen ihren Alltagsaktivitäten nachgehen, im Verlauf derer umweltbezogene, organisatorische und persönliche Faktoren zusammenwirken und Gesundheit und Wohlbefinden beeinflussen … Settings können normalerweise anhand dessen identifiziert werden, daß sie physische Grenzen, eine Reihe von Menschen mit definierten Rollen sowie eine Organisationsstruktur haben“ (WHO 1998, S. 23). Der Begriff „Setting“ bezeichnet ein überschaubares sozial-räumliches System (wie Betrieb, Schule, Krankenhaus, Stadtteil etc.), in dem Menschen ihren Alltagstätigkeiten nachgehen. Settingorientierte Interventionen richten sich an die strukturellen Bedingungen des Settings und an die involvierten Personengruppen.
Ein Setting kann in einem umfassenden Sinne verstanden werden als ein durch formale Organisation, durch regionale Situation und/oder durch gleiche Erfahrung und/oder gleiche Lebenslage und/oder gleiche Werte bzw. Präferenzen definierter, relativ dauerhafter und zumindest ansatzweise verbindlicher Sozialzusammenhang, von dem wichtige Impulse auf die Wahrnehmung von Gesundheit, auf Gesundheitsbelastungen und/oder Gesundheitsressourcen sowie auf alle Formen der Bewältigung von Gesundheitsrisiken (Balance zwischen Belastungen und Ressourcen) ausgehen können.

Setting-Ansatz

Der Setting-Ansatz wurde in den späten 1980er Jahren von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelt, als Instrument der Umsetzung der Prinzipien der Ottawa-Charta in die Praxis (siehe Gesundheitsförderung). Seine besondere Bedeutung für die Gesundheitsförderung von sozial Benachteiligten erhält er dadurch, dass er einen gleichermaßen verhaltens- und verhältnisorientierten Ansatz der Gesundheitsförderung darstellt.
Mit niedrigschwelligen Interventionen, die in den Lebenswelten der Zielgruppen ansetzen, z.B. Schule, Betrieb, Stadtteil, Familie, vermeiden Projekte, die mit dem Settingansatz arbeiten, eine einseitige Ausrichtung auf Mittelschichtangehörige und eine Stigmatisierung der benachteiligten Zielgruppen. Interventionen im Setting verstehen ihre Zielgruppe als aktiv Handelnde, die an der Planung und Durchführung der Maßnahmen beteiligt werden (siehe Partizipation). Sie zielen darauf ab, Lebenskompetenzen zu vermitteln und dadurch die Betroffenen in der Wahrnehmung ihrer eigenen gesundheitsbezogenen Interessen zu stärken (siehe Empowerment).

Soziale Benachteiligung

Soziale Benachteiligung entsteht besonders dort, wo die Ausgangsbedingungen der persönlichen und sozialen Entwicklung beeinträchtigt sind. Dies führt dazu, dass Personen nicht vollständig an den gesellschaftlichen Prozessen teilhaben. Indikatoren für soziale Benachteiligung sind u.a. niedriges Einkommen, niedriger beruflicher Status, niedrige Schulbildung und schwierige Lebenslagen der Betroffenen.
Die Defizite der gesellschaftlichen Rahmenbedingungen führen zur Benachteiligung ganzer Gruppen, z.B. Milieus mit nur eingeschränkter familiärer Sozialisation, mit schlechten oder mangelnden Sprachkenntnissen und Kulturtechniken und/oder unvollständigen oder fehlenden Qualifikationen in schulischem und beruflichem Kontext.
Soziale Benachteiligung ist abhängig von der gegebenen gesellschaftlichen Situation und den damit verbundenen, individuellen Möglichkeiten. Unter Benachteiligung ist zu verstehen, dass die Chancen von Einzelnen, ein bestimmtes Ziel zu erreichen aufgrund von Faktoren, die sie selbst nicht oder kaum beeinflussen können, stark gemindert werden (siehe Chancengleichheit).
Der Zusammenhang von sozialem Status und Gesundheit bzw. Krankheit ist durch viele sozialepidemiologische Studien erwiesen.

Das Ausmaß an gesundheitlichen Ungleichheiten wird an folgenden Beispielen deutlich:

  • Lebenserwartung: Eine Studie aus dem Jahre 2000 zeigt, dass Männer aus den obersten 25% der Einkommensverteilung eine um 10 Jahre höhere Lebenserwartung haben als Männer aus den untersten 25 % (82 bzw. 72 Jahre). Bei Frauen ist der Unterschied geringer, beträgt aber immer noch 5 Jahre (86 bzw. 81 Jahre)
  • Koronare Herzerkrankungen: Der Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen stellt in seinem Gutachten 2000/2001 fest, dass in Deutschland alle kardiovaskulären Erkrankungen zusammen genommen für etwa die Hälfte der Todesursachen verantwortlich sind. Eine Auswertung der Deutschen Herz-Kreislauf-Präventionsstudie ergibt, dass die Häufigkeit von Herzinfarkt und Schlaganfall mit abnehmendem Einkommen schrittweise zunimmt. Das Risiko der untersten Einkommensgruppe, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden, ist 1,6 mal so groß wie das der obersten Einkommensgruppe.
  • Kinder- und Jugendgesundheit: Bei Schuleingangsuntersuchungen schnitten die Kinder aus Familien mit einem niedrigen sozialen Status wesentlich schlechter ab als die Kinder aus Familien mit einem mittleren oder hohen sozialen Status. Besonders ausgeprägt waren die Unterschiede hinsichtlich der Sprachentwicklung sowie der intellektuellen und psychomotorischen Entwicklung. Auch die Befunde Übergewicht (Adipositas) und kinderpsychiatrische Störungen traten bei Kindern aus Elternhäusern mit einem niedrigen sozialen Status häufiger auf.

Auch bei Schülern und Schülerinnen spielt der sozioökonomische Status der Herkunftsfamilien eine wichtige Rolle. Bei der Selbsteinschätzung des Gesundheitszustandes bewerten arme Schüler und Schülerinnen ihren Gesundheitsstatus schlechter als die aus reicheren Elternhäusern. Dieser Unterschied wird besonders deutlich, wenn man das Fünftel aus der untersten Wohlstandsschicht mit dem des reichsten Fünftel vergleicht.

Sozio-kulturelle Umwelt

Die sozio-kulturelle Umwelt von Menschen bildet sich aus sozialen, technologischen, ökonomischen und kulturellen Faktoren. Diese Faktoren bilden das Milieu, das die Entwicklung der Persönlichkeit von Menschen beeinflusst. Beispiele: Elternhaus, Schulsystem.

Zielgruppe

Eine Zielgruppe sind diejenigen Gruppen oder Personen, auf die eine Maßnahme, ein Projekt oder eine Strategie usw. abzielt. Dies können ausgewählte Personengruppen, aber auch Einrichtungen und Organisationen in ihrer Gesamtheit sein. Zielgruppen müssen nicht immer identisch mit den Adressaten von Gesundheitsinterventionen sein. So können zum Beispiel Erziehungsberechtigte oder Pädagogen Adressaten einer Gesundheitsmaßnahme zur Förderung der Bewegung sein, während die Zielgruppe von übergewichtigen Jugendlichen gestellt wird.

Die hier beschriebenen Begriffsdefinitionen sind Bestandteil des Glossars der Hamburgischen Arbeitsgemeinschaft für Gesundheitsförderung e.V. Sie basieren auf dem Verständnis des Beratenden Arbeitskreises der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA). Sie reflektieren die Meinung seiner Mitglieder unter Berücksichtigung nationaler und internationaler Literatur.

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